Заявка на выездную городскую ПМПК
Председателю гор ПМПК
А.В.Шестериковой
от
__________________________
ЗАЯВКА
на выездную психолого-медико-педагогическую комиссию, 20__г.
№
п/п
ФИО
ребенка
Дата
рождения
Домашний адрес
Номер страхового
мед. полиса
Предварительное заключение
ПМПк
ПЕРЕЧЕНЬ
документов, предоставляемых на городскую (областную) психолого-медико-педагогическую комиссию
1.Психолого-педагогическая характеристика обучающегося, отражающая данные о продолжительности его обучения в образовательном учреждении, подробный анализ успеваемости и поведения, мероприятия, проведенные в целях повышения успеваемости обучающегося (индивидуальная помощь, лечение)*.
2.Копии коллегиального заключения психолого-медико-педагогического консилиума (ПМПк), копии заключений специалистов ПМПк (представляются, только, если ребенок обучается и/или воспитывается в образовательном учреждении).
3.Письменные работы обучающегося, табель успеваемости, решение педагогического совета.
4.Подробная выписка из истории развития ребенка, подписанная главным врачом детской поликлиники с заключениями:
- педиатра об общем состоянии ребенка;
-психиатра с характеристикой умственного развития;
-отоларинголога с характеристикой состояния ЛОР-органов, и органов, принимающих участие в артикуляционной речи (привести данные о восприятии разговорной и шепотной речи), данные аудиометрии (по показаниям);
- офтальмолога с характеристикой зрения ребенка и с развернутым диагнозом;
- врача-ортопеда, невропатолога (для детей с нарушением функций опорно-двигательного аппарата).
5.Свидетельство о рождении ребенка. Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица (предъявляются).
6.Разрешение на проведение комиссионного обследования от органов опеки и попечительства территориальных (муниципальных) органов управления образованием Кемеровской области (для опекаемых).
*Примечание:
На детей, которые не посещающих образовательные учреждения, предъявляются документы, указанные в пунктах 4,5.
На детей, воспитывающихся в дошкольных учреждениях, предъявляются характеристики педагога, психолога, логопеда из данного учреждения.