Выписка из истории развития ребенка для ПМПК
Дата заполнения____________________
Наименование учреждения, где находится ребенок______________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, домашний адрес_____________________________________________________________________
Дата рождения______________________
Подробная выписка из истории развития ребенка*_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Заключение психиатра с характеристикой умственного развития____________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Заключение невролога______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Заключение отоларинголога с характеристикой состояния ЛОР-органов_______________________________________
________________________________________________________________________________________________
Заключение офтальмолога с характеристикой зрения и развернутым диагнозом_________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Заключение хирурга (ортопеда – для детей с нарушением функций опорно-двигательного аппарата)_________________
_________________________________________________________________________________________________
Заключение педиатра об общем состоянием_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Участковый врач педиатр __________________/___________________________/
Подпись Расшифровка подписи
МП
Заведующий поликлиникой __________________/___________________________/
Подпись Расшифровка подписи
МП
*Схема выписки из
амбулаторной карты
(Подробная выписка из истории развития ребенка)
- Дата рождения родителей, их социальный статус (образование, профессия, экономическое положение семьи, полная (не полная), благополучная (не благополучная).
- Наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов, умственно отсталых, душевнобольных, больных эпилепсией, сифилисом, эндокринными заболеваниями, алкоголизмом и др.)
- Беременность и роды (патология в родах: затяжные, стремительные, стимуляция и др.).
- В период новорожденности и раннего возраста (наличие неврологических симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний).
- Анамнез первых лет жизни (темпы психомоторного развития, сведения о болезнях травмах и др.).
- Школьный период жизни (перенесенные заболевания).
- Оценка физического состояния на данный момент.